Section C - Troubles diagnostiqués durant l'enfance

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Partie 1 - Trouble de déficit de l'attention/hyperactivité
Partie 2 - Troubles envahissants du développement
Partie 3 - Trouble d'anxiété de séparation

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Les troubles décrits à la présente section, qui sont les troubles mentaux les plus fréquents durant l'enfance, comprennent le trouble de déficit de l'attention/hyperactivité (TDA/H), le trouble autistique, le syndrome d'Asperger et le trouble d'anxiété de séparation. Chacun de ces troubles est, par définition, diagnostiqué avant l'âge de 18 ans. Le trouble de déficit de l'attention/hyperactivité affecte environ 5 % de la population d'âge scolaire et contribue à un mauvais rendement scolaire, à des troubles des conduites et à des difficultés dans les relations familiales et avec les amis^7,65,66. Le trouble autistique et le syndrome d'Asperger sont des troubles envahissants du développement (TED) qui sont caractérisés par des déficiences importantes dans des domaines particuliers du développement, tels que les interactions sociales et la communication, ainsi que par la présence d'un comportement, d'activité ou d'intérêt stéréotypé⁷. La distinction entre le trouble autistique et le syndrome d'Asperger est généralement fondée sur la sévérité : le trouble autistique se trouve à l'extrémité de fonctionnement la plus basse du continuum des TED, tandis que le syndrome d'Asperger se trouve à l'extrémité de sévérité la plus faible et de fonctionnement la plus haute du continuum^7,67,68. Enfin, le trouble d'anxiété de séparation est un trouble typique de l'enfance caractérisé par la peur d'être seul ou de l'absence d'une personne à laquelle l'enfant est attaché, habituellement un parent.

Partie 1 - Trouble de déficit de l'attention/hyperactivité

Le trouble de déficit de l'attention/hyperactivité (TDA/H) est caractérisé par de l'inattention, de l'hyperactivité et de l'impulsivité, et est l'un des troubles mentaux les plus fréquents chez l'enfant^7,65,66. Les garçons sont trois fois plus susceptibles que les filles d'en souffrir⁶⁶. Les symptômes du trouble de déficit de l'attention/hyperactivité apparaissent habituellement entre trois et cinq ans, mais sont généralement plus prononcés à l'école primaire et persistent souvent à l'âge adulte. En fait, le diagnostic persiste à l'adolescence chez environ 75 % des cas et à l'âge adulte chez plus de la moitié des cas⁶⁹. On a montré que la sévérité du TDA/H et son traitement durant l'enfance sont des prédicteurs de la présence du trouble à l'âge adulte⁷⁰. Les limitations fonctionnelles décrites à la présente section montrent l'état de santé d'un enfant chez lequel on a diagnostiqué un trouble de déficit de l'attention/hyperactivité; celles associées au trouble chez l'adulte ne sont pas reflétées ici.

Le diagnostic clinique du TAD/H selon le DSM-IV est basé sur la présentation et la persistance des symptômes. Selon les symptômes (tableau clinique) qui prédominaient au cours des six derniers mois, le diagnostic peut correspondre à l'un de trois sous-types. Un sujet reçoit le diagnostic de TDA/H – type inattention prédominante s'il présente six des symptômes d'inattention suivants ou plus : souvent incapable de prêter attention aux détails, ou fait des fautes d'étourderie dans ses devoirs scolaires ou d'autres tâches; a de la difficulté à soutenir son attention dans les tâches ou les activités; donne l'impression de ne pas écouter lorsqu'on lui parle personnellement; n'arrive pas à terminer ses tâches ou ne se conforme pas aux consignes; a souvent de la difficulté à organiser ses travaux et ses activités; soit évite, déteste ou hésite à entreprendre les tâches qui requièrent un effort soutenu (p. ex., travail scolaire, devoirs à domicile); égare souvent les choses qui sont nécessaires pour accomplir les tâches ou les activités; est facilement distrait par des stimulations externes; et/ou a des oublis fréquents dans la vie quotidienne. Un sujet reçoit le diagnostic de TDA/H – type hyperactivité-impulsivité prédominante s'il présente six ou plus des symptômes suivants d'hyperactivité ou d'impulsivité : a souvent la « bougeotte » ou se contorsionne sur son siège; est souvent incapable de rester assis quand il le faudrait; court ou grimpe souvent partout dans des situations où cela est inapproprié; a de la difficulté à jouer calmement; est souvent « sur la brèche » ou comme « monté sur des ressorts »; parle souvent excessivement; laisse souvent échapper la réponse avant même que la question n'ait été entièrement posée; a de la difficulté à attendre son tour; ou a souvent tendance à interrompre les autres ou à imposer sa présence. Le troisième sous-type est le TDA/H – type mixte, dans lequel le sujet présente au moins six des symptômes d'inattention et au moins six des symptômes d'hyperactivité-impulsivité. Les autres critères pour poser ce diagnostic sont que certains symptômes (qui causent une altération fonctionnelle) doivent avoir été présents avant l'âge de sept ans et que l'altération fonctionnelle liée au symptôme doit être manifeste dans au moins deux types d'environnement différents (p. ex. à la maison et à l'école). Enfin, il doit être évident que les symptômes causent une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel, et qu'ils ne surviennent pas au cours d'un autre trouble mental, ou qu'ils ne soient pas mieux expliqués par un autre trouble mental⁷.

La majorité des enfants atteints d'un TDA/H ont le type mixte⁷; par conséquent, ce sous-type est celui qui est décrit à la présente section.

Les causes sous-jacentes du TDA/H sont inconnues à l'heure actuelle. Certains pensent qu'il a son origine dans le milieu familial (c.-à-d. permettre à l'enfant de regarder trop la télévision ou de consommer trop de sucre), mais il est probable qu'il existe des influences génétiques; le TDA/H est plus fréquent chez les apparentés biologiques de premier degré des enfants qui présentent le trouble que dans la population générale^7,71. Les facteurs non génétiques qui pourraient être associés au TDA/H comprennent la naissance prématurée, l'exposition à des concentrations élevées de plomb durant la petite enfance, des traumatismes cérébraux, ainsi que la consommation d'alcool ou de tabac par la mère. Selon certaines théories, le TDA/H a pour origine un problème de développement du cerveau qui donne lieu à une insuffisance de maîtrise de soi et d'inhibition⁷¹.

À l'heure actuelle, le traitement du TDA/H considéré comme étant le plus efficace est une combinaison de pharmacothérapie et de psychothérapie, de thérapie du comportement, et/ou de counselling émotionnel. La Ritaline (un méthylphénidate à action brève), qui est le médicament le plus utilisé, aide à réduire l'hyperactivité et à accroître la capacité à se concentrer, à travailler et à apprendre. D'autres médicaments ayant des effets similaires comprennent la dextroamphétamine (Dexadrine ou Dextrostat), la pémoline (Cylert) et Adderall. Le médicament ne doit pas être pris indéfiniment et son administration est souvent interrompue pour évaluer l'état de l'enfant. La psychothérapie est un autre mode de traitement qui aide les sujets présentant un TDA/H à apprendre de nouveaux comportements qui accroîtront leur estime de soi et des moyens de faire face aux effets émotionnels du TDA/H. Les parents sont parfois invités à recevoir une formation afin d'apprendre des techniques leur permettant de gérer le comportement de leur enfant⁷² .

Trouble de déficit de l'attention/hyperactivité – type mixte

CIM-9: 314.01, CIM-10 - Trouble de déficit de l'attention/hyperactivité F90.0

Le présent état de santé décrit un enfant chez lequel on a posé le diagnostic de TDA/H – type mixte et qui est traité par l'administration d'un médicament psychostimulant (c.-à-d. Ritalin). L'insomnie et la perte d'appétit sont les deux effets secondaires les plus fréquents. Les principaux symptômes du TDA/H – type mixte sont l'inattention, l'hyperactivité et l'impulsivité. Les enfants présentant ce trouble ont de la difficulté à maintenir leur attention sur une tâche particulière et peuvent s'ennuyer après quelques minutes seulement. La concentration, l'organisation et l'achèvement des tâches (particulièrement une nouvelle tâche) sont difficiles. Par conséquent, l'enfant obtient de mauvaises notes et souffre d'une mauvaise performance scolaire, et fait plus souvent l'objet de renvoi temporaire ou permanent, ce qui crée des conflits avec les parents et les professeurs (et d'autres autorités scolaires). L'hyperactivité est caractérisée par le fait d'avoir la « bougeotte », et de se tortiller sur son siège, de passer d'une tâche à l'autre, et de parler trop. L'impulsivité se manifeste par de l'impatience : l'enfant peut ne pas réfléchir avant d'agir, ce qui peut le mener à participer à des activités susceptibles d'être dangereuses sans tenir compte des conséquences. En général, les personnes atteintes du trouble ont de la difficulté à s'adapter aux demandes de la vie sociale et, souvent, n'arrivent pas à atteindre les objectifs qu'elles se fixent. Les enfants présentant un TDA/H ont aussi de la difficulté à se faire des amis et à les garder, et leurs relations familiales sont difficiles. L'enfant présentant un TDA/H est souvent puni parce qu'il a un comportement perturbateur et est considéré comme paresseux ou irresponsable à cause de son manque d'application^7,71. Dans certains cas, le développement de la motricité fine et globale peut être légèrement altéré⁷³. Nombre de ces enfants éprouvent plus de symptômes dépressifs que les enfants ne présentant pas le trouble⁷⁴.

Classification (Trouble de déficit de l'attention/hyperactivité – type mixte)

Partie 2 - Troubles envahissants du développement

Les troubles envahissants du développement (TED) causent une altération importante dans plusieurs domaines du développement, dont les capacités d'interactions sociales, les capacités de communication verbale et non verbale, et/ou la présence de comportements, d'intérêts et d'activités stéréotypés⁷. En général, ces déficiences deviennent évidentes à mesure que l'enfant n'atteint pas les jalons de développement appropriés comparativement aux autres enfants du même âge. Dans la majorité des cas, le diagnostic est posé avant l'âge de trois ans.

Le DSM-IV décrit cinq TED, possédant chacun ses propres critères diagnostiques, à savoir le trouble autistique, le syndrome d'Asperger, le syndrome de Rett, le trouble désintégratif de l'enfance et le trouble envahissant du développement sans précision⁷. Ces troubles envahissants du développement sont définis en se fondant sur le nombre et le type de symptômes présents, lesquels peuvent varier de légers à sévères, ou sur l'âge du début des symptômes. La présente section décrit les états de santé associés à un diagnostic de trouble autistique et de syndrome d'Asperger, car il s'agit des troubles envahissants du développement les plus fréquents.

Partie 2a - Trouble autistique

Le trouble autistique est un trouble envahissant du développement qui dure toute la vie et affecte tous les aspects du développement mental. Sur le continuum des TED, il se trouve à l'extrémité opposée au syndrome d'Asperger et comporte un niveau de fonctionnement plus faible. En particulier, le trouble autistique est caractérisé par une altération des interactions sociales et de la communication, ainsi que des modes de comportement qui sont répétitifs et restreints. Il s'agit du TED le plus fréquent, les taux de prévalence variant de 2 à 24 pour 10 000 personnes^7,75,76,77. Les taux sont de quatre à cinq fois plus élevés chez les hommes que chez les femmes^7,78. Bien que le début du trouble autistique soit habituellement antérieur à l'âge de trois ans, chez la plupart des enfants, il n'est pas diagnostiqué avant l'âge de quatre ans^76,78, parce que les symptômes sont difficiles à déceler durant la petite enfance. Les signes éventuels durant la prime enfance comprennent le manque de contacts visuels et/ou de mimiques faciales, l'absence de réaction à la voix des parents et un manque de réflexe de protection en cas de chute. Les symptômes deviennent plus perceptibles à mesure que s'accroît le retard de développement de l'enfant comparativement aux autres enfants du même âge.

Le trouble autistique est défini en introduisant la notion de troubles du spectre autistique, parce qu'il affecte chaque personne différemment et à des degrés divers. Environ 30 % des personnes présentant un trouble autistique ont un fonctionnement élevé (ont un QI normal)⁷⁵, tandis que la majorité présentent au moins un certain degré de retard mental^75,77. Au moins la moitié des autistes apprennent à parler, mais nombre d'entre eux sont muets. Ceux qui peuvent parler ont tendance à utiliser le langage de façon inhabituelle : certains ne sont pas capables de combiner les mots pour former des phrases sensées; certains répètent les mots comme le ferait un perroquet (écholalie); d'autres ne sont capables de prononcer que des mots isolés.

Le diagnostic du trouble autistique est fondé sur l'observation du niveau de communication, de comportement et de développement du sujet. Le diagnostic est posé si le sujet présente au moins six des caractéristiques suivantes : 1) altération qualitative des interactions sociales, comme en témoignent au moins deux des éléments suivants : a) altération marquée des comportements non verbaux; b) incapacité d'établir des relations avec les pairs correspondant au niveau du développement; c) le sujet ne cherche pas spontanément à partager ses plaisirs ou ses intérêts avec d'autres personnes; d) manque de réciprocité sociale ou émotionnelle; 2) altération qualitative de la communication, comme en témoignent au moins un des éléments suivants : a) retard ou absence totale du développement du langage parlé; b) (chez les sujets maîtrisant suffisamment le langage), incapacité marquée à engager ou à soutenir une conversation avec autrui; c) usage bizarre ou répétitif du langage; d) absence d'un jeu de « faire semblant » ou d'un jeu d'imitation sociale correspondant au niveau de développement approprié; et 3) au moins un des éléments suivants témoignant du caractère restreint et répétitif des comportements : a) préoccupation circonscrite à des centres d'intérêt restreints, anormale dans son intensité ou dans son orientation; b) adhésion inflexible à des habitudes ou à des rituels non fonctionnels; c) maniérismes moteur répétitifs; d) préoccupation persistante pour certaines parties des objets. En plus de ces éléments, le trouble doit se manifester, avant l'âge de trois ans, par un retard ou un caractère anormal du fonctionnement dans au moins un des domaines suivants : interaction sociale, langage nécessaire à la communication sociale, ou jeu symbolique ou imaginatif. Enfin, ces perturbations ne sont pas mieux expliquées par le diagnostic de syndrome de Rett ou de trouble désintégratif de l'enfance⁷.

Bien que l'on n'ait cerné aucune cause précise du trouble autistique, il existe des preuves d'une forte composante génétique. Les estimations courantes du caractère héréditaire sont supérieures à 90 %^79,80, mais aucun gène particulier n'a été découvert. Les parents qui ont déjà un enfant autiste courent un risque accru d'avoir un autre enfant autiste, ce risque s'établissant autour de 3 % (taux plus de 50 fois plus élevé que dans la population générale)^77,81,82. Ce risque s'étend à d'autres formes de TED, tel que le syndrome d'Asperger. Les facteurs non génétiques sont associées à une perturbation du développement normal du cerveau et interviennent habituellement avant la naissance. L'exposition prénatale à une infection virale, la prise d'anticonvulsivants par la mère et l'hypothyroïdisme ou d'autres affections médicales de la mère en sont des exemples^83,84,85.

Il existe plusieurs modalités de traitement du trouble autistique. Les interventions consistent habituellement en un programme d'éducation spécialisée, hautement structuré, adapté à l'individu. Ces interventions ont pour cibles particulières la communication, les compétences sociales, le jeu, la cognition et l'indépendance. Les individus présentant des perturbations sévères peuvent nécessiter une formation destinée à leur apprendre comment gérer les besoins et tâches de la vie quotidienne. Des médicaments peuvent être prescrits pour traiter les symptômes particuliers, si ceux-ci posent une menace pour l'enfant ou interfèrent avec son éducation⁸⁶, comme un comportement agressif ou d'automutilation. Les approches comportementales sont axées sur la récompense de l'enfant chaque fois qu'il essaye d'acquérir ou maîtrise une nouvelle compétence, afin de l'encourager à le faire plus souvent, La participation des parents à tout programme thérapeutique accroît les chances de réussite. En général, plus le traitement débute tôt, plus nombreuses sont les possibilités d'apprentissage; à son tour, le taux de développement de l'enfant, particulièrement l'acquisition de compétences et du langage, peut s'améliorer⁸³.

Trouble autistique

CIM-9: 299.0, CIM-10 Autisme infantile – F84.0

Les personnes ayant un trouble autistique éprouvent des déficiences importantes de communication; tenir une conversation sensée peut être extrêmement difficile. La capacité à communiquer donne lieu à un sentiment de frustration – la personne peut ne pas être capable d'indiquer aux autres ce dont elle a besoin et par conséquent peut simplement crier ou jeter des objets. La capacité auditive est habituellement normale, même si certains autistes agissent comme s'ils étaient sourds; certains d'entre eux sont particulièrement sensibles (souvent douloureusement) aux sons. L'interaction sociale est également limitée. Bien qu'il soit difficile d'estimer les limitations fonctionnelles associées à l'usage des mains et des doigts, leurs habiletés motrices fines sont habituellement sous-développées et ne sont pas utilisées de façon appropriée, ou les deux. Les autistes ont beaucoup de difficulté à nouer des liens avec autrui et sont souvent taquinés et tourmentés par leurs pairs. Ils ont tendance à préférer la solitude, offrent peu de contacts visuels, voire aucun et ne réagissent pas aux sollicitations verbales ou aux méthodes d'enseignement ordinaires. Certains manifestent un comportement agressif à l'égard des autres ou d'eux-mêmes; les crises de colère ne sont pas inhabituelles chez les jeunes enfants. Souvent, les sujets autistes ont un intérêt obsessif pour un objet, une idée ou une personne unique. Ils ont tendance à établir leur propre routine et rituel, s'adonnent à des activités répétitives (p. ex. se balancer ou se cogner la tête) et résistent à toute modification de leur routine quotidienne (p. ex. ils peuvent être très contrariés si l'on a déplacé leur brosse à dents). Ils peuvent avoir de la difficulté à marcher, à se baigner ou à s'habiller en raison de leur comportement rigide^7,83,85.

Classification (Trouble autistique)

Partie 2b - Syndrome d'Asperger

Le syndrome d'Asperger, qui désigne le trouble le plus léger, situé à l'extrémité du fonctionnement le plus élevé du continuum des troubles envahissants du développement, est caractérisé par un retard du développement des compétences et des comportements sociaux. Bien qu'il présente certaines similarités avec le trouble autistique, il existe aussi certaines différences très importantes. Les modes de comportement et les activités inhabituellement restreints et répétitifs, ainsi qu'une altération sévère et prolongée de l'interaction sociale sont des caractéristiques communes au syndrome d'Asperger et au trouble autistique. Cependant, alors que les personnes atteintes d'un trouble autistique ont tendance à être socialement isolées, celles présentant le syndrome d'Asperger ont le désir de s'approcher des autres. En outre, alors que les autistes ont tendance à se préoccuper de certaines parties des objets ou de rituels, les sujets ayant le syndrome d'Asperger sont plus susceptibles de s'absorber totalement dans un sujet à l'apprentissage duquel ils peuvent consacrer un nombre incalculable d'heures. En outre, un enfant ayant le syndrome d'Asperger ne présente pas les mêmes retards qu'un enfant autiste dans les domaines du développement cognitif ou de l'acquisition du langage^67,68.

Le diagnostic de syndrome d'Asperger est posé si le sujet manifeste une altération qualitative des interactions sociales, comme en témoignent au moins deux des éléments suivants : a) altération marquée de comportements non verbaux multiples, tels que le contact visuel ou les mimiques faciales; b) l'incapacité à établir des relations avec les pairs au niveau de développement approprié; c) le sujet ne cherche pas spontanément à partager ses plaisirs ou ses intérêts avec d'autres personnes; et/ou d) manque de réciprocité sociale ou émotionnelle. Le sujet présente aussi des modes de comportement restreints, répétitifs et stéréotypés, comme en témoigne au moins un des éléments suivants : une préoccupation circonscrite à un ou plusieurs centres d'intérêts stéréotypés et retreints, anormale soit dans son intensité, soit dans son orientation; une adhésion inflexible à des habitudes ou à des rituels spécifiques et non fonctionnels; des maniérismes moteurs stéréotypés et répétitifs (p. ex. battement des mains ou des doigts); et/ou de préoccupations persistantes pour certaines parties des objets. Ces symptômes causent une altération cliniquement significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines. Enfin, il n'existe pas de retard cliniquement significatif du langage ou du développement cognitif, ni du développement en fonction de l'âge, des capacités d'autonomie, du comportement adaptatif ou de la curiosité pour l'environnement⁷.

La prévalence du syndrome d'Asperger est comparable à celle du trouble autistique; le taux observé de prévalence du syndrome d'Asperger varie de 2,5 à 36 cas pour 10 000 personnes^75,87, les garçons étant quatre fois plus susceptibles que les filles de présenter le trouble^7,87. Le trouble débute habituellement entre deux et six ans, mais il n'est souvent reconnu que plus tard (âge moyen au diagnostic autour de 7 à 11 ans)^88,89, et parfois aussi tard que le début de l'âge adulte. Cette situation est vraisemblablement due au fait que l'acquisition du langage et les compétences cognitives sont considérées comme étant normales; ce n'est que quand l'enfant entre au jardin d'enfants que les difficultés sociales deviennent évidentes. Souvent, ces difficultés sociales deviennent plus frappantes avec le temps⁷. On a constaté que les enfants présentant des altérations sévères du langage reçoivent un diagnostic plus tôt (1,2 ans) que les autres enfants, tandis que ceux ayant une déficience auditive reçoivent le diagnostic plus tard (10 mois) que les autres enfants⁸⁸. Comme pour le trouble autistique, aucune cause unique n'a été établie, mais il existe vraisemblablement une composante génétique. Le risque de présenter le syndrome d'Asperger et d'autres troubles du spectre autistique est plus élevé chez les membres de la famille d'un enfant affecté⁷.

Bien que la majorité des personnes présentant le syndrome d'Asperger voient s'améliorer leur état avec l'âge, un diagnostic et un traitement précoces sont souhaitables pour optimiser le pronostic de long terme. Le traitement le plus efficace du syndrome d'Asperger consiste à associer de multiples thérapies et à les adapter aux besoins de l'enfant en matière de développement et de comportement. La psychothérapie, la modification du comportement, les programmes d'apprentissage de la sociabilité, ainsi que la formation et le soutien offert à la famille/aux parents sont des interventions qui aident le sujet et les membres de sa famille à mieux faire face à l'évolution des demandes et des objectifs sociaux^90,91,92,93. Des interventions dans le domaine de l'éducation (c.-à-d. des services d'enseignement spécial) peuvent être nécessaires, particulièrement quand l'objectif est d'intégrer le sujet dans une salle de classe ordinaire^68,94. Certaines interventions pharmacologiques peuvent être indiquées pour alléger les symptômes connexes du syndrome d'Asperger, tels que l'hyperactivité ou la dépression. Souvent, les personnes atteintes du syndrome d'Asperger atteignent un niveau élevé de scolarité, obtiennent un emploi et vivent de manière autonome.

Syndrome d'Asperger

CIM-9: 299.8, CIM-10 – Syndrome d'Asperger F84.5

Une personne ayant le syndrome d'Asperger présente des retards de développement des compétences et du comportement sociaux. Contrairement au trouble autistique, dans le syndrome d'Asperger, le développement du langage est normal : les sujet sont susceptibles de posséder un vocabulaire étendu et la plupart ont de solides compétences verbales. Souvent, le langage est pédant (accentuation excessive des détails) et formel. On note toutefois certaines difficultés dans le domaine de la communication non verbale, comme les mimiques faciales ou gestuelles. La communication verbale peut être altérée, vraisemblablement à cause du dysfonctionnement social : souvent, le sujet ne respecte pas les règles conventionnelles de la conversation et poursuit/maintient un sujet qui n'est peut-être pas approprié. Sur le plan mental, les personnes atteintes du syndrome d'Asperger ont une intelligence (QI) moyenne ou supérieure à la moyenne. Souvent, elles manifestent une préoccupation intense au sujet d'un thème particulier d'intérêt, sur lequel elle accumule un grand nombre de faits et d'information. Chez certaines personnes, cette préoccupation persiste jusqu'à l'âge adulte et sert de fondement à leur carrière; chez d'autres, ce domaine de préoccupation sera remplacé par un autre. Une certaine maladresse et de mauvaises aptitudes motrices peuvent être présentes, particulièrement en ce qui concerne l'usage des mains et des doigts. De nombreuses personnes qui ont le syndrome d'Asperger ont tendance à se balancer ou à faire les cent pas en se concentrant; on note aussi souvent la présence d'hyperactivité. Les personnes ayant le syndrome présentent fréquemment un comportement répétitif et restreint, ainsi qu'une résistance au changement. Elles sont habituellement considérées comme socialement maladroites; elles éprouvent des difficultés dans les interactions sociales, semblent ne pas chercher à partager leurs intérêts ou leurs expériences, ont tendance à ne pas être conscientes de ce qui se passe dans leur entourage, et sont égocentriques. Malgré leur désir de s'intégrer socialement, elles sont souvent perçues par leurs pairs comme étant étranges et, par conséquent, souffrent d'isolement social, de rejet par les pairs et sont fréquemment victimes d'intimidation. À l'âge adulte, les interactions sociales s'améliorent généralement, mais les demandes liées au mariage (et/ou au fait de vivre avec d'autres) et au travail avec d'autres personnes peuvent poser des difficultés^7,67,68.

Classification (Syndrome d'Asperger)

Partie 3 - Trouble d'anxiété de séparation

Le trouble d'anxiété de séparation (TAS) est habituellement diagnostiqué durant l'enfance ou l'adolescence, et est caractérisé par une anxiété excessive concernant la séparation d'avec la maison ou les personnes auxquelles le sujet est attaché (p. ex. les parents). Bien qu'il existe durant l'enfance une période au cours de laquelle il est approprié sur le plan du développement (de 12 à 24 mois) d'éprouver une anxiété de séparation, les sujets présentant un trouble d'anxiété de séparation éprouvent une anxiété extrême au cours de longues périodes. Ils deviennent manifestement effrayés de quitter une personne à laquelle ils sont attachés parce qu'il craignent que, s'ils sont séparés, quelque chose de négatif se produira qui les empêchera d'être réunis, comme un décès ou un accident. L'enfant qui présente un trouble d'anxiété de séparation peut faire des crises de colère ou éprouver une attaque de panique. Nombre d'entre eux refusent de participer à des activités en dehors de la maison; environ 75 % des sujets atteints refusent d'aller à l'école⁹⁵. Par conséquent, le trouble d'anxiété de séparation perturbe de façon significative le fonctionnement scolaire et social.

Le trouble d'anxiété de séparation se développe généralement au milieu de l'enfance, mais peut apparaître précocement avant l'âge de six ans⁷. Rarement, il peut se manifester à l'âge adulte. Le trouble est souvent diagnostiqué pour la première fois quand l'enfant entre à l'école. Les taux de prévalence sur la vie sont compris entre 3 % et 5 %^{7,14,95,96,97,98}; la prévalence diminue avec l'âge. Le trouble d'anxiété de séparation est plus fréquent chez les filles que chez les garçons^7,98,99. La plupart des enfants atteints d'un trouble d'anxiété de séparation en guérissent; dans environ le tiers des cas, le trouble persiste à l'âge adulte⁹⁸. L'évolution habituelle comprend des périodes d'exacerbation et de rémission. Plus le nombre de symptômes de trouble d'anxiété de séparation est élevé, plus le trouble est susceptible de persister. En outre, les sujets chez lesquels le trouble persiste ont tendance à recevoir au moins un autre diagnostic de trouble comorbide¹⁰⁰.

Selon le DSM-IV, pour poser le diagnostic de trouble d'anxiété de séparation, le sujet doit éprouver une anxiété excessive concernant la séparation d'avec la maison ou les personnes auxquelles il est attaché. L'anxiété doit être inappropriée par rapport au stade du développement et doit être manifestée par au moins trois des éléments suivants : détresse excessive et récurrente dans les situations de séparation d'avec la maison ou une personne à laquelle le sujet est attaché, ou en anticipation de telle situation; crainte excessive et persistante concernant la disparition des principales figures d'attachement ou un malheur pouvant leur arriver; crainte excessive et persistante de se perdre ou qu'un autre événement ne vienne séparer pour toujours le sujet de la principale figure d'attachement; réticence ou refus persistant d'aller à l'école ou ailleurs en raison de la peur de la séparation; appréhension aux réticences excessives et persistantes à rester à la maison seul ou sans l'une des principales figures d'attachement; réticence ou refus persistant de dormir sans être à proximité de l'une de principales figures d'attachement ou refus de dormir en dehors de la maison; cauchemars répétés ayant pour thème la séparation; et/ou plaintes somatiques répétées (p. ex. maux de tête, nausées) lors de la séparation d'avec une personne à laquelle le sujet est attaché ou en anticipation d'une telle situation. Ces symptômes doivent avoir été présents pendant au moins quatre semaines et avoir débuté avant l'âge de 18 ans. Enfin, les perturbations dues au trouble d'anxiété de séparation causent une altération significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel ou dans d'autres domaines⁷.

Le trouble d'anxiété de séparation peut se manifester après un événement très stressant, tel que le décès d'un parent. Bien que l'on n'ait cerné aucune cause particulière, il existe certaines preuves que le développement du trouble possède une composante génétique; les études sur les jumeaux et sur l'adoption ont montré que les enfants dont un parent proche biologique présente le trouble sont plus susceptibles de le manifester également que la population générale^7,96,97. Les facteurs parentaux semblent également jouer un rôle; le trouble d'anxiété de séparation est plus fréquent chez les enfants des femmes atteintes d'un trouble panique⁷, ou d'autres troubles anxieux ou dépressifs^96,97. Les sujets ayant un trouble d'anxiété de séparation présentent habituellement eux-mêmes d'autres troubles anxieux ou dépressifs, particulièrement le trouble d'anxiété sociale et le trouble panique⁹⁷.

Le mode de traitement le plus répandu du trouble d'anxiété de séparation est la psychothérapie. La thérapie cognitivo-comportementale a pour but d'apprendre à l'enfant à reconnaître que ses craintes et ses pensées anxieuses ne sont pas réalistes et à élaborer des stratégies d'adaptation appropriées pour réduire l'anxiété. La thérapie d'exposition est une forme de psychothérapie dans laquelle le sujet est exposé progressivement à la séparation causant l'anxiété (en augmentant lentement la distance par rapport aux parents ou à d'autres figures d'attachement importantes). Cela oblige l'enfant ayant un trouble d'anxiété de séparation à faire face à ses craintes dans l'objectif de réduire son anxiété au cours du temps. La thérapie familiale peut également être indiquée; les parents peuvent en apprendre davantage au sujet du trouble et de ses conséquences, et comment aider leur enfant à faire face à de nouvelles situations et à éviter de le critiquer indûment. L'offre de récompenses et de félicitations est parfois efficace. En général, un traitement médicamenteux n'est nécessaire que si le sujet présente des symptômes résistant à une tentative de psychothérapie; un antidépresseur peut être utile si le sujet est également déprimé⁹⁷.

Trouble d'anxiété de séparation

CIM-9: 309.21, CIM-10 - Angoisse de séparation de l'enfance F93.0

Le trouble d'anxiété de séparation se manifeste principalement chez les enfants. Les sujets qui en souffrent deviennent excessivement effrayés de quitter une personne chère, habituellement un parent, et sont préoccupés par la pensée que des choses effrayantes pourraient survenir pendant qu'ils sont séparés (p. ex., que la figure d'attachement ou eux-mêmes puissent mourir ou être blessés). S'il anticipe une séparation, le sujet est nerveux et peut pleurer ou se cramponner à la personne chère. Des attaques de panique ne sont pas inhabituelles. Parfois, le sujet peut frapper la personne le forçant à la séparation. Une fois séparé, le sujet atteint d'anxiété de séparation éprouve habituellement des symptômes physiques en plus de son anxiété marquée, dont des maux de tête, des maux d'estomac, des nausées et des vomissements. Par conséquent, il peut refuser d'aller à l'école ou de participer à des activités en dehors de la maison et, donc, s'isoler socialement. Ces réactions (crises de colère) à l'égard des figures d'attachement quand il est forcé de s'en séparer suscitent de la frustration et du ressentiment chez les parents et des conflits familiaux. Des altérations du fonctionnement social et personnel sont fréquentes. Le sujet peut éprouver de la dépression, de la difficulté à se concentrer et des perturbations du sommeil.

Classification (Trouble d'anxiété de séparation)