Relevé trimestriel des états financiers - Caisses séparées (F3)

Unité déclarante

1. Veuillez indiquer quel type de société ce rapport couvre.

  • Une société individuelle
  • Une partie d'une société
  • Une famille consolidée de sociétés
  • Autre (Précisez)

2. L'unité déclarante fait-elle partie d'une consolidation canadienne?

  • Oui
  • Non

3. L'unité déclarante détient-elle des titres de participation dans des partenariats privés ou coentreprises?

  • Oui
  • Non

4. Indiquez quelles normes comptables ont été employées par l'unité déclarante pour compléter ce questionnaire.

  • Normes internationales d'information financière (IFRS)
  • Normes comptables pour sociétés privées (NCECF)
  • Principes comptables généralement reconnus aux États-Unis (PCGR)
  • Autre (précisez)

5. Indiquez la devise utilisée pour compléter ce questionnaire.

  • Dollars canadien
  • Dollars américain

6. Pour la période de déclaration se terminant en (#) quelles sont les dates de début et de fin pour cette entreprise ?

  • Du : AAAA-MM-JJ au AAAA-MM-JJ

Actif

7. Déclarez vos actifs

  1. Encaisses et dépôts – monnaie canadienne
  2. Encaisses et dépôts – devise étrangère
  3. Comptes débiteurs
  4. Provision pour pertes de crédit des comptes débiteurs
  5. Placements canadiens dans des sociétés non affiliées - titres de créance émis par le gouvernement du Canada
    1. Échéance inférieure à un an
    2. Échéance d'un an ou plus
  6. Placements canadiens dans des sociétés non affiliées - titres de créance émis par des administrations provinciales et municipales
    1. Échéance inférieure à un an
    2. Échéance d'un an ou plus
  7. Placements canadiens dans des sociétés non affiliées - titres de créance émis par des sociétés, des fiducies ou d'autres organisations
    1. Échéance inférieure à un an
    2. Échéance d'un an ou plus
  8. Placements canadiens dans des sociétés non affiliées - actions de sociétés, unités de fonds ou de fiducies et autres participations
    1. Cotées en bourse
    2. Autres participations
  9. Placements canadiens dans des sociétés non affiliées - autres placements
  10. Placements étrangers dans des sociétés non affiliées - titres de créance
    1. Échéance inférieure à un an
    2. Échéance d'un an ou plus
  11. Placements étrangers dans des sociétés non affiliées - autres placements
  12. Instruments dérivés - actif
  13. Conventions de reventes
  14. Prêts hypothécaires aux sociétés non affiliées - garantis par des biens immobiliers au Canada
    1. Résidentiels
    2. Non résidentiels
  15. Prêts hypothécaires aux sociétés non affiliées - garantis par des biens immobiliers à l'extérieur du Canada
  16. Prêts hypothécaires aux sociétés non affiliées - provisions cumulées pour pertes de crédit attendues
  17. Immobilisations
    1. Immeubles de placement
    2. Dépréciation cumulée
  18. Tous les autres éléments d'actif
    • Précisez tous les éléments importants dans les autres actifs

Total des actifs

Passif et capitaux propres

8. Déclarez vos passifs.

  1. Comptes créditeurs
  2. Instruments dérivés - passif
  3. Obligations sous conventions de rachat
  4. Tous les autres passifs
    • Précisez tous les éléments importants dans les autres passifs
  5. Engagements envers les assurés
    1. Fonds REER
    2. Autres fonds

Total du passif

9. Déclarez vos surplus.

  1. Surplus
    1. Solde d'ouverture
    2. Bénéfices nets (pertes nettes) pour la période en cours
    3. Tous les autres ajouts (déductions)
      • Précisez tous les éléments importants dans les autres ajouts (déductions)
    4. Répartition du revenu net d'investissement aux comptes des assurés
  2. Total du passif et les surplus

Solde de clôture

Revenus, dépenses et bénéfices nets

10. Quelle période couvre cette déclaration de l'état des résultats?

  • Du : AAAA-MM-JJ au AAAA-MM-JJ

11. Déclarez vos revenus.

  1. Revenus d'intérêts - sources canadiennes
    1. Titres de créances
    2. Hypothèques
    3. Autres revenus d'intérêts
  2. Revenus d'intérêts de sources étrangères
  3. Dividendes
    1. Sociétés canadiennes
    2. Sociétés étrangères
  4. Revenus de location
  5. Gains et pertes - Ajustements à la juste valeur
    1. Réalisés
    2. Non réalisés
  6. Gains et pertes - Devise étrangère
    1. Réalisés
    2. Non réalisés
  7. Tous les autres revenus
    • Précisez tous les éléments importants dans les autres revenus

Total des revenus

12. Déclarez vos dépenses.

  1. Honoraires de gestion
  2. Rénumérations des courtiers
  3. Dépenses de taxe sur les ventes (TVH)
  4. Logiciels, recherche et developpement
  5. Dépréciation
  6. Pertes de valeur
  7. Toutes les autres dépenses
    • Précisez tous les éléments importants dans les autres dépenses
  8. Bénéfices nets (pertes nettes)

Total des dépenses

Déclaration de certains comptes

13. Répartissez les changements aux actifs et passifs sélectionnés.

  1. Placements canadiens et étrangers dans des sociétés non affiliées - titres de créance
    1. Solde d'ouverture
    2. Net (achats-ventes ou émissions-remboursements et autres changements)
    3. Ajustements à la juste valeur et ajustements liés aux variations du taux de change
    4. Autres ajustements
      • Solde de clôture
    5. Gains et pertes réalisés
  2. Placements canadiens et étrangers dans des sociétés non affiliées - actions de sociétés, unités de fonds ou de fiducies et autres participations.
    1. Solde d'ouverture
    2. Net (achats-ventes ou émissions-remboursements et autres changements)
    3. Ajustements à la juste valeur et ajustements liés aux variations du taux de change
    4. Autres ajustements
      • Solde de clôture
    5. Gains et pertes réalisés
  3. Placements canadiens et étrangers dans des sociétés non affiliées - autres placements
    1. Solde d'ouverture
    2. Net (achats-ventes ou émissions-remboursements et autres changements)
    3. Ajustements à la juste valeur et ajustements liés aux variations du taux de change
    4. Autres ajustements
      • Solde de clôture
    5. Gains et pertes réalisés
  4. Prêts hypothécaires aux sociétés non affiliées
    1. Solde d'ouverture
    2. Net (achats-ventes ou émissions-remboursements et autres changements)
    3. Ajustements à la juste valeur et ajustements liés aux variations du taux de change
    4. Autres ajustements
      • Solde de clôture
    5. Gains et pertes réalisés
  5. Immobilisations - Immeubles de placement
    1. Solde d'ouverture
    2. Net (achats-ventes ou émissions-remboursements et autres changements)
    3. Ajustements à la juste valeur et ajustements liés aux variations du taux de change
    4. Autres ajustements
      • Solde de clôture
    5. Gains et pertes réalisés
  6. Autres actifs
    1. Solde d'ouverture
    2. Net (achats-ventes ou émissions-remboursements et autres changements)
    3. Ajustements à la juste valeur et ajustements liés aux variations du taux de change
    4. Autres ajustements
      • Solde de clôture
    5. Gains et pertes réalisés
  7. Passifs
    1. Solde d'ouverture
    2. Net (achats-ventes ou émissions-remboursements et autres changements)
    3. Ajustements à la juste valeur et ajustements liés aux variations du taux de change
    4. Autres ajustements
      • Solde de clôture
    5. Gains et pertes réalisés
  8. Instruments dérivés (actif et passif)
    1. Solde d'ouverture
    2. Net (achats-ventes ou émissions-remboursements et autres changements)
    3. Ajustements à la juste valeur et ajustements liés aux variations du taux de change
    4. Autres ajustements
      • Solde de clôture
    5. Gains et pertes réalisés
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